1心下痞證治第四
李時珍云:「仲景治傷寒,蓋以小青龍治未發散之表邪,使水氣自毛竅而出,乃內經所謂『開鬼門』法也;十棗湯驅逐里邪,使水氣自大小便而泄,乃內經所謂『潔淨府,去陳莝』法也。五飲之中,水濕之流於腸胃者為痰飲,令人腹鳴吐水,胸脅支滿,或作泄瀉。芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄濕,能直達水飲窠囊隱僻之處,可徐徐用之,取效甚捷。余參考方書,如控涎丹、小胃丹、舟車神祐丸等法,雖後賢變通之法,然皆本之於此。
夫芫花辛溫而有小毒,能治水飲痰澼脅下痛;大戟苦寒而有小毒,能泄臟腑之水濕;甘遂苦寒有毒,而能行經隧之水濕。蓋因三者性未馴良,氣質峻悍,用之可泄真氣,故以大棗之甘和滯緩,以柔其性氣,裹其鋒芒。然亦強者不過服一錢匕,羸者減至半錢而已。又以肥棗十枚,煮汁八合和之。若服之而下少病未除者,又必至明日,方可更服。仲景制方之妙,可謂臨深履薄,惴惴焉矣。而近世醫師,猶絕不用之。即遇其證,及見此方,讀之未終,無不惶駭卻走,齧指吐舌而已。其所長者,不過隱忍姑息,以示慎重,唯坐觀成敗,聽其自為進退,以圖僥倖。成則妄自居功,敗則委之命數而已。豈知佳兵雖不祥之器,然禁暴除亂,非此不可。苟欲戡禍亂而致太平者,其可少乎哉!仲景處方,以柔制剛,以寬濟猛,其控御之法,如無撫綏之眾,紀律之兵,以之治實,又何虞焉?況大棗之用,其韜鋒斂鍔,不啻虎皮包倒載之戈,笏冕脫虎賁之劍矣。《易》曰:「以此毒天下而民從之。」其斯之謂歟!
太陽病,外症未除而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表裡不解者,桂枝人參湯主之。
解見上篇誤下條中。因是心下痞硬,故附錄於此,以便簡閱。
太陽病,醫發汗,遂發熱惡寒,因復下之,心下痞,表裡俱虛,陰陽氣並竭。無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩面色青黃,膚瞤者難治;今色微黃,手足溫者易愈。
太陽中風,已自頭項強痛,發熱惡寒而汗出矣。醫不知而發其汗,發汗者,非誤用麻黃湯,即犯如水流漓之戒。病遂不除而發熱惡寒,醫又以為邪氣不解而復下之,致邪氣乘虛入里而痞塞於心下。因汗下兩誤,而表裡俱虛矣。誤汗則衛外之真陽已亡,誤下則內守之真陰亦竭,故曰陰陽氣並竭。既曰陰陽氣並竭,而又曰無陽則陰獨者,何也?前所謂並竭之陰陽,乃人身之真氣也;此所謂無陽者,指胃中之陽氣空虛也;陰獨者,謂唯有陰邪痞塞於中也。言誤下之後,胃中陽氣空虛,獨有陰氣痞塞也。醫又不知而復燒針以逼其汗,火氣外入而內攻,虛陽浮散而欲絕,故胸煩也。陽氣既無,陰邪獨盛,所以青黃之色現於面也。膚瞤,肌膚跳動也,即前誤汗亡陽身瞤動,振振欲擗地之瞤也。膚肉瞤動,青黃之色並見,陽氣敗竭,死之象也。《素問·五臟生成篇》云:「色見青如草茲者死,黃如枳黃者死。」故曰難治。色微黃者,不見陰寒敗死之青色。
【心下痞證治第四】
李時珍說:「張仲景治療傷寒時,用『小青龍湯』驅散未發散的表邪,使水氣通過毛孔排出,這正是《內經》所說的『開鬼門』法;而『十棗湯』則用於驅逐內裡的水邪,使水氣從大小便排出,這正是《內經》所說的『潔淨府、去陳莝』法。在五飲病中,水濕流注腸胃的稱為『痰飲』,會使人腹中鳴響、嘔吐清水、胸脅脹滿,甚至腹瀉。芫花、大戟、甘遂這些藥性峻猛的藥物,能直接深入水飲積聚之處,逐水洩濕,若謹慎使用,見效很快。我參考方書,如『控涎丹』、『小胃丹』、『舟車神祐丸』等後人的變通方劑,但它們的根本原理仍源自此。
芫花辛溫有小毒,能治水飲痰積導致的脅下疼痛;大戟苦寒有小毒,能排出臟腑水濕;甘遂苦寒有毒,可通行經絡中的水濕。由於這三味藥性峻烈,容易損傷正氣,所以配伍甘緩的大棗來緩和其猛烈之性,包裹其鋒芒。即便如此,強壯者最多服一錢匕,體弱者減至半錢,並需用十枚肥棗煮汁八合調和藥性。如果服藥後病情未完全消退,必須等到次日才能再次服用。仲景制方之精妙,如臨深淵、如履薄冰,謹慎至極。然而近代醫師卻幾乎不敢用,即便遇到符合此證的病患,看到此方,還沒讀完就驚恐退避,唯恐出錯。這些人只能隱忍姑息,靜待病情自行變化,成功則僥倖居功,失敗則歸咎於天命。豈知良藥雖似不祥,但平亂祛邪非它不可?欲平禍亂致太平,怎能缺少它?仲景的方劑以柔制剛、以寬濟猛,如同治理軍隊,紀律嚴明,用於實證治療又有何憂?況且大棗的運用,恰似虎皮包裹利刃、笏冕掩飾寶劍,既斂鋒芒又制毒性。《易經》說:『以此嚴厲之法治理天下,民眾仍願追隨。』正是此理!
若太陽病表證未解卻反復攻下,導致協熱利下不止、心下痞硬、表裡未和者,用『桂枝人參湯』主治。(該條文解釋見前篇『誤下』部分,因涉及心下痞硬,故附於此以便查閱。)
太陽病經發汗後,仍發熱惡寒,醫者誤用下法,導致心下痞滿,表裡俱虛,陰陽之氣皆傷。若無陽氣而陰邪獨盛,再誤用燒針,便會胸中煩悶、面色青黃、皮膚跳動,則難治;若面色微黃、手足溫暖,則較易痊癒。
太陽中風本已有頭項強痛、發熱惡寒、汗出等症,醫者誤用發汗法(如麻黃湯或過度發汗),使病情不減反增。誤下後,邪氣乘虛入裡,結於心下成痞。汗下雙重誤治,導致表裡俱虛:誤汗使衛陽外亡,誤下傷及內守之陰,故稱『陰陽氣並竭』。『無陽則陰獨』,指胃中陽氣空虛,陰邪獨聚於內。若再誤用燒針通汗,火氣內攻,使虛陽浮越而胸煩;陰邪獨盛,則面色青黃;皮膚跳動(即亡陽之『身瞤動』)且青黃並見,是陽氣敗亡的凶兆。《素問·五臟生成篇》指出:『面色青如枯草或黃如枳實者死。』故難治。若僅面色微黃而無青暗,則生機尚存。」