1心下痞證治第四
故治法各異。此所謂痞者。蓋太陽表邪入里之痞也。因膀胱為太陽之腑。痞雖結於心下。而邪已入里。內犯膀胱。雖用瀉心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥煩。小便不利矣。夫足太陽膀胱者。津液之府也。必藉三焦之氣化而後行焉。所謂氣化者。下焦之氣上騰。然後上焦之氣下降。
氣上騰則津液上行而為涕唾。氣下降則津液下走而為便瀉。邪犯膀胱。則下焦之氣不上升而氣液不騰。故口渴而燥煩。下氣既不上升。則上焦無以下降而小便不利。故以五苓散主之。說見五苓散方論中。然渴而口燥煩。與傷寒誤汗首條之脈浮數煩渴同義。雖有誤汗誤下之殊。
而下焦虛寒無火。則無異也。但認定經絡。審清脈理。有何疑憚。而至逡巡畏縮哉。要之臨證狐疑。處方猶豫。皆平日信道不篤。工夫未盡耳。豈古人有所隱秘乎。
太陽中風。下利嘔逆。表解者。乃可攻之。其人漐漐汗出。發作有時。頭痛心下痞硬。滿引脅下痛。乾嘔短氣。汗出不惡寒者。此表解里未和也。十棗湯主之。
舊說以風傷衛而誤下之。則為結胸。寒傷營而誤下之。則作痞。以此釋仲景發於陽發於陰之義。前已有傷寒六七日之結胸熱實。及傷寒十餘日之結胸無大熱矣。又半夏瀉心湯條內。以傷寒而且結且痞矣。此條又以太陽中風而為心下痞硬。則仲景之發於陽發於陰之意。在乎陰經陽經。
而不在於中風傷寒也明矣。此節不敘表證。即曰下利嘔逆者。邪熱已犯腸胃。里已受邪。似可攻下。然邪雖入里。必表邪已解者。乃可攻之。若表證未除者。未可攻也。漐漐。熱汗微出也。其人漐漐然身熱汗出而發作有時者。即邪入陽明。自汗潮熱之類是也。頭痛非必表症而後有也。
邪結於裡。陽邪怫鬱於上而頭痛也。心下痞硬而滿牽。引脅下痛者。乃邪已入里。痞塞於中焦胃脘之間。故心下痞硬也。若但屬氣痞。則不至硬滿而引及脅下作痛矣。因邪既入里。胃不能行其津液。以致水飲停蓄。故心下硬滿。氣不得伸。其痛牽引脅下也。即生薑瀉心湯條下所云。
心下痞硬。脅下有水氣。又所謂水結在胸脅者是也。邪在胃中。故氣逆而乾嘔。中焦痞塞。故中滿而短氣。皆必攻之症也。然必汗出而不惡寒者。乃為表邪盡解。已入陽明。止里邪未和耳。里未和者。胃困於邪。不能使津液流貫。停蓄於胸脅之間。非結胸熱實。心下痛。按之石硬者比也。
結胸有熱實。故主之以大陷胸湯。而以大黃芒硝為君。此雖痞症之實者。然終不若結胸之有實熱者也。所以當蠲其水濕痰飲之邪。則胃和而氣自流通矣。故以十棗湯主之。
十棗湯方
芫花（熬），甘遂，大戟，大棗（十枚擘）
上上三味。等分各別搗為散。以水一升半。先煮大棗肥者十枚。取八合。去滓。內藥末。強人服一錢匕。羸人服半錢。溫服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半錢得快下利後。糜粥自養。
心下痞證治第四
治療方法各有不同。此處所說的「痞」，是指太陽經的表邪侵入體內而形成的痞證。因為膀胱是太陽經的腑臟，痞雖然積結在心下，但邪氣已經深入體內，侵犯膀胱。此時若只用瀉心的方法，不僅無法解除痞證，反而會導致患者口渴、口乾煩躁、小便不利。足太陽膀胱是津液的腑臟，必須依靠三焦的氣化功能才能正常運作。所謂氣化，是指下焦的氣向上運行，然後上焦的氣向下運行。
氣上行則津液上升形成涕唾，氣下行則津液下行形成大小便。邪氣侵犯膀胱，會導致下焦的氣無法上升，氣液無法運行，因而口渴煩躁。下焦的氣若不上升，則上焦的氣也無法下降，導致小便不利。因此，此時應以五苓散為主治方劑（詳見五苓散方論）。雖然口渴口乾煩躁的症狀與傷寒誤汗後出現的脈浮數、煩渴相似，但二者成因不同，一個是因誤汗，一個是因誤下。然而，下焦虛寒無火的病機是相同的。只要能辨明經絡，仔細審查脈象，就不須猶豫畏懼。臨證時若猶豫不決，處方時遲疑不決，都是因為平日對醫理不夠篤信，功夫未臻純熟，並非古人有什麼隱藏的秘密。
太陽中風的患者若出現腹瀉、嘔吐等症狀，必須等到表邪解除後才能攻下治療。若患者微微出汗，發作有一定規律，並伴有頭痛、心下痞硬、脹滿牽引脅下疼痛、乾嘔、氣短、出汗但不惡寒等症狀，這是表邪已解但裡氣未和的表現，應以十棗湯為主治方劑。
舊說認為風邪傷衛氣而誤下，會形成結胸；寒邪傷營氣而誤下，會形成痞證。這種解釋用來闡述張仲景所說的「發於陽」「發於陰」的意義。前文已提到傷寒六七日後出現的結胸熱實證，以及傷寒十餘日後出現的結胸無大熱證。另外，在半夏瀉心湯條目中，也提到傷寒可能同時出現結胸與痞證。此處又提到太陽中風導致心下痞硬的症狀，可見張仲景所說的「發於陽」「發於陰」，是指陰經與陽經，而非僅限於中風或傷寒。
此段未敘述表證，而是直接提到腹瀉嘔逆，表示邪熱已侵犯腸胃，裡氣已受邪，似乎可以攻下。然而，即使邪氣已入裡，也必須等表邪解除後才能攻下，若表證未除則不可攻。「漐漐」是指微微出汗。患者微微出汗且發作有一定規律，類似邪氣進入陽明經後的自汗潮熱症狀。頭痛不一定只有表證才會出現，邪氣結於體內，陽氣鬱結於上也會導致頭痛。
心下痞硬脹滿並牽引脅下疼痛，是邪氣已入裡，阻塞於中焦胃脘之間，因而形成心下痞硬。若只是氣痞，不至於硬滿並牽引脅下疼痛。由於邪氣入裡，胃無法運化津液，導致水飲停滯，因而心下硬滿，氣機不暢，疼痛牽引脅下。這與生薑瀉心湯條目所說的「心下痞硬，脅下有水氣」，或「水結在胸脅」的狀況相同。
邪氣在胃中，因此氣逆而乾嘔；中焦痞塞，因而中滿而氣短。這些都是需要攻下的症狀。然而，必須確認患者出汗但不惡寒，才能確定表邪已解，邪氣已入陽明，僅剩裡氣未和。「裡未和」是指胃受邪氣困擾，無法使津液流通，停滯於胸脅之間，這與結胸熱實、心下疼痛、按之堅硬的症狀不同。
結胸有熱實，因此以大陷胸湯為主治，並以大黃、芒硝為君藥。此處雖是實性痞證，但不如結胸有實熱，因此應以祛除水濕痰飲為主，使胃氣調和，氣機自然暢通，故以十棗湯為主治。
十棗湯方
芫花（熬）、甘遂、大戟、大棗（十枚，擘開）。
以上三味藥等分，分別搗碎為散。用一升半水，先煮十枚肥大的棗，取八合藥汁，去渣後加入藥末。體壯者服一錢匕，體弱者服半錢，溫服。清晨服用，若排泄量少且病症未除，次日可加半錢再服，至快速瀉下後，以糜粥調養身體。