傷寒

卷之五 (19)

1中暍證治第十

即當以仲景風寒暑濕之法治之,未可以天時之寒暖,遂變易其法也。何也?天地四時,有寒熱溫涼之正氣,各司其令。若有不時之溫暖,即有春溫冬溫之厲病;又有非時之暴寒,故四時皆有傷寒。月令所謂春行冬令,春行夏令,夏行春令,夏行冬令,及秋行冬令,冬行春令之類,皆足以致疾疫災眚之變。又豈可悉依司令之正氣而施治哉!是以四時之氣,不偏則不病;病則治其偏勝之邪氣可也。寧可膠於前人之謬,謂寒涼必不可用之於三冬,汗劑必不可用之於盛夏乎?此從來俗習之弊也。

溯洄集中,王履氏亦謂中暑中熱為一證,言暑熱之令,大行於天地之間,勞役之人,或因飢餓令元氣虧乏,不足以御天令之亢熱,因虛則邪入而病;若不虛,則天令雖亢,亦無由傷之。至於避暑於深堂大廈,得頭痛發熱等症者,亦傷寒之類,不可以中暑名之,乃身中陽氣,受陰寒所遏而作也。苟欲治之,則辛溫輕揚之劑發散可也。若大順散一方,甘草最多,薑桂杏仁次之,其初意本為病者伏熱引飲過多,脾胃受濕,嘔吐,水穀不分,臟腑不調所立,故甘草乾薑皆火炒,用肉桂而非桂枝,蓋溫中藥也。若以此治靜而得之之證,吾恐不能發表,反增內煩矣。世俗往往不明,類曰夏月陰氣在內,大順散為必用之藥。夫陰氣,非寒氣也!蓋夏月陽氣發散在外,而陰則在內耳,豈可視陰氣為寒氣而用溫熱之藥乎?其蒼朮白虎湯,雖或宜用,豈可視為通行之藥乎?必參之治暑諸方,隨所見之證而治之,然後合理。夫所謂靜而得之之證,雖當暑月,即非暑病,宜分出之,勿使後人有似同而異之惑。王氏此論,傷寒暑病劃然,頗足證前人之失。但治暑諸方,大概皆出於後人之手,非活法也。不若參之仲景諸法,雖無方可據,而其治法,則於脈證,乃禁汗禁下中可推也。所以不立方者,蓋欲令人隨證變通,非若後人之大順散,及蒼朮白虎湯,使人通行概用也。

太陽中暍者,身熱疼重而脈微弱,此夏月傷冷水,水行皮中所致也。

身熱,太陽表證也。不言汗出惡寒者,邪氣較輕於前也。疼重者,身體重而疼痛也。傷寒則有身疼腰痛,骨節疼痛之證,而濕家亦有筋骨煩疼,一身盡疼,關節疼痛之證,此以中暑之陽邪,而亦有此寒濕之證,是以知其為夏月傷冷水,水行皮膚中所致也。傷冷水者,或飲冷水,或以冷水盥濯,水寒留著,皆可滲入皮中也。中暑之脈本虛,又以水寒所傷,故尤見微弱也。言太陽經為暑熱之邪所中,其邪由營衛而入,故有表證而發熱也。前症本惡寒汗出而渴,此條不汗不渴而身疼重者,以既為暑邪所中,又為冷水所傷,水既行於皮中,故無汗而不渴也。

暑病之脈本虛,又為寒濕所傷,所以脈微弱也。然論中不立治法,而金匱要略,於此條之下,有一物瓜蒂湯主之。王肯堂云:瓜蒂一物散,或曰五苓散。愚竊以理推之,若暑邪盛而表證甚者,當以瓜蒂之苦寒,上湧下泄,使水去而表邪亦去,以因吐得汗,有發散之義故也;若身熱微而表症少。

白話文

中暑證治第十:

遇到中暑症狀,應按照張仲景治療風寒暑濕的方法來處理,不可因季節寒暖變化就隨意改變治療原則。因為天地四季本有正常的寒熱溫涼之氣,各司其職。若出現反常的溫暖氣候(如春季出現冬季氣溫),就會引發春溫、冬溫等疫病;若遭遇不合時節的暴寒,則四季都可能出現傷寒。《月令》記載春天出現冬季氣候、夏季出現春季氣候等異常現象,都會導致疫病流行,怎能只按照當令正常氣候來治療呢?所以四季之氣不反常則不會致病,若發病只需針對偏盛的邪氣治療即可。何必拘泥前人的錯誤觀點,認為寒冬絕對不能使用寒涼藥、盛夏絕對不能使用發汗藥?這是長期以來的陋習。

元代醫家王履在《醫經溯洄集》中指出:中暑與中熱實屬同一種病症。夏季暑熱盛行時,勞累或飢餓導致元氣不足者,因體虛而受暑熱侵襲發病;若正氣充足,即使暑熱再盛也不會致病。至於在陰涼處避暑反出現頭痛發熱等症狀,實屬傷寒範疇而非中暑,是體內陽氣被寒邪郁遏所致,可用辛溫輕揚的藥劑發散治療。像大順散(以甘草為主,配乾薑、肉桂、杏仁)原是為治療因伏熱暴飲導致脾胃濕盛、嘔吐腹瀉的方劑,性質偏溫中。若用於陰涼處受寒的患者,不僅不能解表,反會加重內熱。世人常誤認為夏季"陰氣在內"就必用大順散,殊不知此"陰氣"並非寒氣——夏季只是陽氣外越導致體內相對陰涼,豈能將"陰氣"當作寒氣而濫用溫熱藥?蒼術白虎湯雖有時適用,也不該視為通用方劑,必須結合具體症狀選擇治暑方藥。

王履將傷寒與暑病明確區分,糾正了前人謬誤。但後世治暑方劑多屬固定套路,不如參考張仲景的辨證原則——雖無具體成方,但從脈象禁忌(如禁汗禁下)可推導治法。仲景不立固定方劑,正是為促人靈活辨證,不像後世大順散、蒼術白虎湯的機械套用。

《金匱要略》記載太陽中暑症狀:身熱疼痛且脈象微弱,這是夏季接觸冷水導致寒濕滯留肌表所致。此處"身熱"屬太陽表證,但較典型傷寒症狀輕;"疼重"則是身體沈痛。既受暑熱又傷冷水,水濕郁於肌表故不出汗、不口渴。暑病本已傷氣,再加寒濕侵襲,故脈象微弱。對此,《金匱》附瓜蒂湯治法:若暑邪盛而表證明顯,可用瓜蒂苦寒之性湧吐洩水,通過發汗祛邪;若熱輕表證不顯,則當選用其他方劑。