1中暍證治第十
太陽中熱者,暍是也,其人汗出惡寒,身熱而渴也。
暍者,盛夏暑熱中之邪氣也。暍證三條,有本證、變證之不同,蓋示人以病無定情,證變不一,勉人當隨證立法,無一定不移之治也。此條先言本證之情形如此,而以「中熱」二字通解「暍」字之義,即內經熱論所謂「病暑」也。王肯堂云:「中暍、中暑、中熱,名雖不同,實一病也。」謂之暍者,暑熱當令之時,其氣因暑為邪耳,非即夏月暑熱當令之正氣也。
夫冬月之寒邪,感之則為傷寒,而四時皆有不時之寒,感之亦為傷寒;春令之風邪,感之則為中風,而四時皆有不時之風,感之亦為中風。春盡夏初,風邪未已,溫熱初行,感之則為風溫;夏令之夏至以前,熱氣未甚,其氣尚溫,其邪感之則為溫病,即素問所謂「先夏至日為病溫」者是也。然亦四時皆有不時之溫暖,故有春溫、冬溫之病,即秋氣肅爽之時,亦有感受非時之溫暖,而成秋溫者矣。惟中暍一證,獨於盛暑中有之,其他時令,則絕無也。
大凡四時遊行於兩間之邪氣,即陰陽升降、氣候變化中之太過不及、偏盛偏虛之乖氣也,但借四時寒暑溫熱之氣,中人而為風寒溫暑之病,然皆因人之虛而中之耳。故靈樞云:「風雨寒暑,不得虛邪,不能獨傷人,必因虛邪之風,與身形兩虛相得,乃客其形也。」是以中暍一症,非盛夏之熱氣,乃暑熱中之邪氣也,即熱論所謂「後夏至日者為病暑」是也。
其氣之中人也,亦必由營衛而入,與風寒無異,故曰「太陽」。但較之中風,則同一發熱汗出惡寒,而多一渴證。其所以渴者,非若風寒本屬寒因,至鬱熱之邪入里,胃中熱燥,方見渴證,暍乃暑熱之邪,其氣本熱,不待入里,故中人即渴也。若陽明證,雖亦發熱汗出,然不惡寒而反惡熱矣;若邪入陽明之裡而渴欲飲水,則亦無惡寒者矣。此中風與中暍,太陽與陽明之辨也。
然溫病亦發熱而渴,以不惡寒者,方為溫病;暍雖身熱而渴,則又惡寒矣。此又中暍與溫病之殊也。溫病與中暍,皆夏令暑熱之邪,暍症惡寒而溫病不惡寒者,以溫邪為夏至以前之病,純陽當令之時,其溫熱之邪,布於皮膚,充於肌肉,漸至入里,則表裡皆熱,故不惡寒也。暍證為夏至以後之病,陽極陰生之後,陰氣已長,當暑汗大出之時,腠理開張,衛陽空疏,表氣已虛,不能勝受外氣,故汗出惡寒也。
前太陽中風,汗出惡風,為表邪未解,故以桂枝湯汗解之;太陽陽明中風,項背強,𠘧𠘧汗出惡風者,亦以太陽表症未罷,故以桂枝加葛根湯汗解之。至於熱邪入胃,渴欲飲水,口乾舌燥,或大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,方以白虎加人參湯主之。此條雖不立治法,而於金匱要略中此條之下,以發熱惡寒之證,似乎表邪未解,即以白虎加人參湯主之。
中暑證治第十
所謂「太陽中熱」,就是指中暑。患者會出汗、怕冷、身體發熱且口渴。
「暍」是指盛夏時節暑熱中的邪氣。中暑的症狀可分為三類,有基本症狀和變證的不同,這說明疾病沒有固定表現,症狀變化多端,提醒醫者應根據具體情況制定治療方法,而非固守一成不變的治法。此條先說明基本症狀,並以「中熱」二字解釋「暍」的意義,也就是《內經·熱論》所說的「病暑」。王肯堂認為,中暍、中暑、中熱,名稱雖不同,但實際上是同一種病。
之所以稱為「暍」,是因為暑熱當令時,邪氣依附暑熱而致病,並非夏季正常的暑熱之氣。就像冬季的寒邪,感受後會成為傷寒,而四季也可能有不正常的寒氣,感受後同樣會成為傷寒;春季的風邪,感受後會成為中風,而四季也可能有不正常的風,感受後也會成為中風。春末夏初,風邪未盡,溫熱初起,感受後會成為風溫;夏至之前,熱氣未盛,氣候尚溫,感受邪氣會成為溫病,也就是《素問》所說的「先夏至日為病溫」。然而,四季都可能有不正常的溫暖,因此有春溫、冬溫等病,甚至秋高氣爽時,也可能感受異常溫暖而形成秋溫。唯獨中暑一證,只在盛夏時節出現,其他季節則完全沒有。
一般來說,四季流轉於天地間的邪氣,是陰陽升降、氣候變化中過盛或不足的異常之氣,它們借助寒暑溫熱之氣侵襲人體,形成風寒溫暑等病。但這些病的發生,都是因人體虛弱才會受邪,正如《靈樞》所說:「風雨寒暑,不得虛邪,不能獨傷人。」必須是虛邪之風與人體虛弱相結合,邪氣才能侵入。因此,中暑並非盛夏正常的熱氣,而是暑熱中的邪氣,也就是《熱論》所說的「後夏至日者為病暑」。
暑熱邪氣侵襲人體,也是從營衛進入,與風寒無異,因此歸於「太陽病」。但與中風相比,同樣有發熱、汗出、惡寒,卻多了一個口渴的症狀。之所以口渴,不像風寒本是寒邪,需鬱熱入裡、胃中燥熱才會口渴;暑熱邪氣本身屬熱,不需深入體內,一侵襲人體就會導致口渴。若是陽明病,雖也有發熱汗出,但不會惡寒,反而怕熱;若邪入陽明之裡而口渴欲飲水,更不會有惡寒症狀。這是中風與中暑、太陽與陽明的區別。
溫病也會發熱口渴,但不惡寒才屬溫病;中暑雖身熱口渴,卻又伴隨惡寒,這是中暑與溫病的不同。溫病與中暑都是夏季暑熱邪氣所致,但中暑惡寒而溫病不惡寒,是因為溫病是夏至之前的病,正值純陽當令,溫熱邪氣散佈於皮膚肌肉,逐漸入裡,導致表裡皆熱,因此不惡寒;中暑則是夏至之後的病,陽極陰生,陰氣漸長,暑熱汗出時腠理開張,衛陽空虛,表氣不足,無法抵禦外邪,因此汗出惡寒。
先前太陽中風,汗出惡風,是因表邪未解,故用桂枝湯發汗解表;太陽陽明中風,項背強、汗出惡風,也是因太陽表證未除,故用桂枝加葛根湯發汗解表。至於熱邪入胃,口渴欲飲水、口乾舌燥,或大汗出後煩渴不解、脈洪大者,則用白虎加人參湯主治。此條雖未明確列出治法,但《金匱要略》在此條之後,針對發熱惡寒看似表邪未解的情況,直接以白虎加人參湯主治。