1太陽經證治上九十五條
又曰:喘家作桂枝湯,加厚朴、杏子佳。
又曰:凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。常氏曰:可服類要芍藥地黃湯。雍曰:見膿血而後可服。
又曰:太陽病,發汗,遂漏不止;其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。千金云:桂枝湯加附子一個炮即是。龐氏曰:若小便數,切不可行此湯,宜用芍藥甘草湯。若誤行桂枝加附子湯攻表,則咽乾煩躁,厥逆嘔吐者,作甘草乾薑湯與之,以復陽氣。
若厥愈足溫,更與芍藥甘草湯,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯,微溏則譫語止。雍曰:此仲景治自汗小便數之法;龐氏以治發汗漏不止小便數,其證實一也。
又曰:太陽病,下之後,脈促胸滿者,桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者,桂枝去芍藥方中加附子湯主之。
又曰:太陽病,得之八九日,如瘧狀,發熱惡寒,熱多寒少,其人不嘔,清便欲自可,一日二三度發;脈微緩者,為欲愈也。脈微而惡寒者,此陰陽俱虛,不可更發汗、更下、更吐也。面色反有熱色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯。
又曰:太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。雍曰:仲景云:「太陽受病,上連風府。」故治傷寒以風府為要穴,風池次之。然風府近腦戶,或疑不敢刺,在法又禁灸;風池則灸刺皆無禁也。
又曰:服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法。若形似瘧,日再發者,汗出必解,宜桂枝二麻黃一湯。
又曰:服桂枝湯,大汗出後,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。
又曰:太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。千金云:不可發汗。
又曰:服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。
又曰:傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以復其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。(見九卷)
仲景問曰:「證象陽旦。(陽旦即桂枝異名)按法治之而增劇,厥逆,咽中干,兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸;後如師言,何以知此?」 答曰:「寸口脈浮而大,浮則為風,大則為虛;風則生微熱,虛則兩脛攣。病證象桂枝,因加附子參其間;增桂令汗出,附子溫經。 亡陽故也。厥逆,咽中干,煩躁,陽明內結,譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯,夜半陽氣還,兩足當熱。脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸。以承氣湯微溏,則止其譫語。故知病可愈。」
雍曰:此一段問答,重解釋前段誤用桂枝加附子之證。「按法治之」,謂令服桂枝湯也。以此推之。
【太陽經證治上九十五條】
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氣喘患者服用桂枝湯時,加入厚朴、杏仁效果更佳。
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凡服用桂枝湯後出現嘔吐者,後續可能吐出膿血。常氏建議可服《類要》中的芍藥地黃湯。但曹雍認為,須見膿血症狀後才適合服用。
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太陽病發汗過度,導致汗出不止;患者惡風、小便困難、四肢輕微僵硬、屈伸不便,應用桂枝加附子湯治療。《千金方》記載,此方即桂枝湯加一枚炮附子。龐安時指出,若患者小便頻繁,切勿使用此方,應改用芍藥甘草湯。誤用桂枝加附子湯攻表後,若出現咽乾、煩躁、四肢冰冷嘔吐,應給予甘草乾薑湯以恢復陽氣;若四肢轉暖,再服芍藥甘草湯舒緩腳部攣急。若胃氣失和、譫語,少量服用調胃承氣湯,輕瀉後譫語即止。曹雍認為,此為仲景治療自汗兼小便頻數之法,龐氏用於治汗漏不止與小便頻數,症狀本質相同。
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太陽病誤下後,脈搏急促、胸悶,用桂枝去芍藥湯治療;若伴輕微惡寒,則桂枝去芍藥湯中再加附子。
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太陽病病程八九日,症狀如瘧疾(發熱惡寒、熱多寒少)、不嘔吐、二便正常,一日發作二三次:脈微緩者將癒;脈微弱且惡寒者屬陰陽兩虛,不可再發汗、攻下或催吐;若面色發熱發紅、身癢,因無汗鬱熱,宜用桂枝麻黃各半湯。
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太陽病初服桂枝湯反覺煩悶不解,應先針刺風池、風府穴,再服桂枝湯即癒。曹雍解釋,仲景強調太陽病與風府穴相關,故風府為傷寒關鍵穴位(但近腦戶,古人有刺灸禁忌),風池次之且無禁忌。
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服桂枝湯後大汗出、脈洪大,仍可續服桂枝湯;若症狀如瘧疾一日兩發,再發汗可解,宜用桂枝二麻黃一湯。
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服桂枝湯大汗後,極度煩渴不解、脈洪大,用白虎加人參湯。
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太陽病發熱惡寒(熱多寒少),脈微弱者屬陽氣不足,不可發汗,宜桂枝二越婢一湯。《千金方》亦強調不可發汗。
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服桂枝湯或誤下後,仍頭項強痛、發熱無汗、心下脹滿微痛、小便不利,用桂枝去桂加茯苓白朮湯。
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傷寒脈浮、自汗、小便頻數、心煩、微惡寒、腳攣急,誤用桂枝湯發汗將導致四肢冰冷、咽乾、煩躁嘔吐,應立即用甘草乾薑湯回陽;四肢回暖後改服芍藥甘草湯緩解腳攣;若胃熱譫語,少量調胃承氣湯通便即止。若重複發汗或誤用燒針,用四逆湯急救。
【仲景問答釋義】
問:「患者症狀似陽旦證(即桂枝湯證),依法治療卻惡化(四肢冷、咽乾、小腿攣急譫語)。醫師預言夜半手足轉暖、腳伸,後果如其言,何以預知?」
答:「寸口脈浮大,浮為風邪,大則正氣虛;風邪致微熱,正虛致腳攣。雖似桂枝湯證,但誤加附子並增桂枝發汗,反致亡陽。後以甘草乾薑湯回陽,夜半陽氣復則足溫;再予芍藥甘草湯舒筋,繼以承氣湯輕瀉止譫,故病癒。」
曹雍說明此問答旨在詳釋前述誤用桂枝加附子湯的機制。「依法」即指原應服桂枝湯。