[心下痞證治第四]

心臟是五臟六腑的主宰，心包絡代心行使功能。邪氣本不應侵犯心臟，若侵犯則會致命。難道真的有所謂的「軟」或「硬」嗎？所謂「欲軟」，是指心臟所在部位被邪氣侵犯，失去平和狀態，因此需要軟化和疏洩。張仲景所說的「瀉心」，其實是瀉心臟下方的痞氣，並非直接瀉心臟本身。因此也用甘味藥來瀉，正如《素問·陰陽別論》所說的「二陽之病發心脾」，並非真正的心脾二臟受病，而是胃病影響到心脾之間的區域。

此理相同，應當理解其深意。對於肝臟，用甘味藥緩解其過度緊繃的偏盛；對於脾臟，用甘味藥補充其濡潤不足；對於心臟，則用甘味藥瀉除其虛邪導致的痞滿。然而，雖說用甘味藥瀉之，但具體瀉法仍需根據痞症的虛實來判斷，不可一概而論。熱實之痞不必多言，但若並非胃中虛冷、脾氣下陷、陰邪上逆、下利完穀、腹中雷鳴等情況，卻亂用甘味藥，反而會加重脹滿。例如李東垣的補中益氣湯，僅適用於氣虛導致的中滿，若用於實脹，必然有害。

乾薑能固守中焦，消除裡寒而止瀉；半夏能疏通膈膜，《神農本經》記載其能治療傷寒寒熱、心下堅硬，二者皆辛溫能散痞，故重用為臣藥。黃芩、黃連則以苦味開洩，並非如方氏所言僅解邪熱煩躁。然而，張仲景明確指出此非熱結，為何仍用寒藥？這是依據《至真要大論》所說的「熱因寒用」，因陰邪痞塞於內，驟用辛熱藥恐其拒而不受，故以寒藥為引導，即經典所雲「寒熱溫涼，反從其病」，乃是反佐取效之法，因此黃連用量僅為乾薑的三分之一。

觀察《傷寒論》厥陰篇，傷寒本因寒而下，若再誤用吐下，寒格更甚而吐瀉，食入即吐，以乾薑黃連黃芩人參湯治療，其理自明。寒熱藥並用，辛苦味同施，為調和中氣，故以大棗和緩之。然而用甘草而不用人參，是因陰邪在內、濁氣留中，人參非瀉劑，故不適用。舊注僅言甘草鎮守中焦，人們只知生薑可代替乾薑之過熱，豈知乾薑實則代生薑之發散？只知甘草可能加重脹滿，豈知甘草亦能消除脹滿？

李東垣原指以生薑代乾薑，是因生薑不會過熱，而非以生薑取代乾薑之過熱。《本草》記載，乾生薑即生薑曬乾，主治與生薑不同，而乾薑又經特殊炮製，性味主治更異。生薑主外散開發，乾薑主溫裡守中，乾薑豈能替代生薑之發散？甘草能去脹滿之理，始終未明言。至於黃芩、黃連之用，亦未透徹解釋，恐未能充分闡明立方本義。

傷寒五六日，嘔吐而發熱者，本為柴胡湯證，若誤用他藥攻下，柴胡證仍在者，仍用柴胡湯。此雖誤下卻非大逆，服藥後可能蒸蒸發熱、振顫，隨即汗出而解。若心下脹滿且硬痛者，此為結胸，用大陷胸湯；若僅滿而不痛者，此為痞證，不宜用柴胡湯，宜用半夏瀉心湯。

此條本屬少陽壞病，因涉及痞症，故附於此。此證因邪在少陽而成痞結，故不稱太陽病，僅以「傷寒」二字概括。五六日為邪入漸深之時，嘔而發熱為少陽本證。邪在少陽，柴胡湯證已具備卻不用柴胡，反誤用他藥攻下（指承氣湯類），因柴胡為對證之藥，不當用之藥即為「他藥」。誤下之後……