傷寒

卷之二 (16)

1傷寒誤汗

其義一也。仲景雖不立治。然欲治之。亦不外乎汗多亡陽之法也。

發汗病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。

發汗病不解者。發汗過多而陽氣虛損。故生外寒。仍如未解之狀也。惡寒而曰反者。不當惡而惡也。本以發熱惡寒而汗之。得汗則邪氣當解而不惡寒矣。今病不解而反惡寒者。非風寒在表而惡寒。乃誤汗亡陽。衛氣喪失。陽虛不能衛外而惡寒也。或曰。既云發汗病不解。安知非表邪未盡乎。

曰。若傷寒汗出不解。則當仍有頭痛發熱。脈浮緊之辨矣。而仲景非唯不言發熱。且毫不更用解表。而毅然斷之曰虛故也。即以芍藥甘草附子湯主之。則知所謂虛者。陽氣也。與上文虛字無異。其脈必微弱。或虛大虛數而見汗出但惡寒之證。如附子瀉心證。及用桂枝加附子湯。

桂枝去芍藥加附子湯之類。故曰虛故也。而以芍藥甘草附子湯主之。

芍藥甘草附子湯方

芍藥(三兩),甘草(三兩炙),附子(一枚炮去皮破八片),

以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分溫服。

芍藥酸收。斂汗液而固營陰。附子辛熱。補真陽而強衛氣。甘草扶植中州。調和營衛。所謂溫經復陽之治也。

發汗後。惡寒者。虛故也。不惡寒但惡熱者。實也。當和胃氣。與調胃承氣湯。

上二句。是承上文語。所以起下文者也。言前條云發汗後惡寒者。以汗後陽虛故也。若發汗之後。不惡寒而反惡熱者。非虛證也。乃汗後太陽已罷。邪轉陽明。為胃實之證。當和其胃氣則愈矣。然既汗之後。陽氣已虛。不宜大下。故當與調胃承氣湯。即陽明篇所謂與小承氣湯。微和胃氣。勿令大泄下是也。

發汗後。飲水多者必喘。以水灌之亦喘。

發汗之後。衛外之陽氣已疏。胃中之真陽已損。若津液竭而渴欲飲水。當如太陽上篇中風發汗後。欲得飲水者。少少與之可也。若飲水過多。則胃虛不運。水冷難消。必至停蓄不滲。水寒侵肺。呼吸不利。故肺脹胸滿。氣逆而喘急也。若以冷水灌濯。則營衛先已空疏。使寒邪入腠。

水氣侵膚。肺本主乎皮毛。故內通於臟而亦為喘也。肺熱而喘者。故用麻黃杏仁甘草石膏湯。此以汗後水寒而喘。則去麻黃加葶藶之小青龍湯。或可酌用也。

發汗若下之。病仍不解煩躁者。茯苓四逆湯主之。

既發其汗。則表邪當解。若又下之。里邪亦當解矣。乃仍不解而煩躁者。此非鬱熱不解。大青龍之煩躁也。蓋因汗之太過。亡其衛外之陽。下之太甚。又損其胃脘之陽。致無陽而陰獨故也。煩躁者。陰盛迫陽。虛陽攪擾則作煩。陰邪縱肆則發躁。補虛復陽。乃其治也。故以茯苓四逆湯主之。

然大青龍之煩躁。因熱邪不得發越所致。乃實邪也。故用汗泄涼解之劑。茯苓四逆之煩躁。因陰盛陽虛所致。乃虛邪也。故當用收復溫補之藥。尚論引入青龍項中。良有以也。

白話文

傷寒誤汗

其道理是一樣的。張仲景雖然沒有明確提出治療方法,但若要治療,也不外乎針對發汗過多導致陽氣衰弱的方法。

發汗後病情未解,反而怕冷,這是因為體虛,應以芍藥甘草附子湯為主方治療。

所謂「發汗後病未解」,是指發汗過多導致陽氣虛損,因而產生外寒,症狀仍如未解一般。之所以說「反惡寒」,是指原本不該怕冷卻出現怕冷。原本是因發熱怕寒而發汗,汗出後邪氣應解而不該怕寒,如今病未解反怕寒,並非風寒仍在表所致的怕寒,而是誤汗傷陽,衛氣喪失,陽虛不能護衛體表而怕寒。

有人問:「既然說發汗後病未解,如何確定不是表邪未盡?」

答:若傷寒汗出後病未解,應仍有頭痛發熱、脈浮緊等表症可辨,但張仲景不僅未提發熱,更未再用解表藥,而是直接斷言「虛故也」,即以芍藥甘草附子湯治療,可知此「虛」指的是陽氣虛,與前文「虛」字相同。此時脈象必微弱,或虛大虛數,並見汗出但惡寒之症,如附子瀉心湯證,或桂枝加附子湯、桂枝去芍藥加附子湯等情況。因此說「虛故也」,而用芍藥甘草附子湯治療。

芍藥甘草附子湯方
芍藥(三兩)、甘草(三兩,炙)、附子(一枚,炮,去皮,破八片),以上三味,以水五升,煮取一升五合,去渣後分次溫服。

芍藥味酸收斂,能固斂汗液而穩定營陰;附子辛熱,可補益真陽並增強衛氣;甘草調和中焦,協調營衛功能,此為溫經復陽的治法。

發汗後怕冷,是因體虛;若不怕冷而只覺熱,則屬實證,應調和胃氣,給予調胃承氣湯。

前兩句承接上文,用以引出下文的論述。意指前條所說「發汗後惡寒」是因汗後陽虛所致;若發汗後不怕寒反怕熱,則非虛證,而是太陽病已罷,邪入陽明,形成胃實證,此時需調和胃氣方可痊癒。但由於發汗後陽氣已虛,不宜大肆攻下,故應予調胃承氣湯,如《傷寒論》陽明篇所說:「與小承氣湯,微和胃氣,勿令大洩下。」

發汗後若大量飲水,必會氣喘;用冷水沖洗身體,也會引發氣喘。

發汗後,衛外陽氣已虛,胃中真陽受損,若津液不足而口渴欲飲水,應如《傷寒論》太陽上篇所述,中風發汗後「欲得飲水者,少少與之」即可。若飲水過多,胃虛無力運化,水寒難消,必積聚體內不得排出,寒水侵肺,呼吸受阻,導致肺脹胸滿、氣逆喘急。若以冷水沖洗,則營衛本已空虛,寒邪趁虛入腠理,水氣侵襲肌膚(肺主皮毛),內傳於臟,同樣引發氣喘。

肺熱氣喘可用麻黃杏仁甘草石膏湯;此處汗後因水寒氣喘,則可考慮去麻黃加葶藶子的小青龍湯。

發汗後又用下法,病仍不解且煩躁者,應以茯苓四逆湯為主方治療。

發汗後表邪應解,若再下法攻裡,裡邪也當解。如今病未解反煩躁,此非熱鬱不解(如大青龍湯證的煩躁),而是因發汗過度亡陽,下法過度損及胃陽,導致陰盛陽衰。煩躁是陰寒逼迫虛陽,虛陽擾動則煩,陰邪猖獗則躁,治療需補虛復陽,故用茯苓四逆湯。

大青龍湯證的煩躁是因熱邪不得宣洩,屬實證,需用發汗清熱之劑;茯苓四逆湯證的煩躁則是陰盛陽虛所致,屬虛證,故需溫補收攝之藥。後世醫家將此證歸入大青龍湯範疇,確有道理。