1卷十七
2痓濕暍敘論一條
仲景曰:「傷寒所致,太陽病痓、濕、暍三種,宜應別論。以為與傷寒相似,故此見之。」
雍曰:「自此以下二卷,皆論似傷寒非傷寒之疾,痓、濕、暍蓋其首也。三者皆在太陽一經,與傷寒為難辨,故仲景論於傷寒之先。以不能先別此三者,則必不能辨傷寒也。孫真人亦同此言。近世方論,列於雜病疑似諸疾之中。然疑似諸病,非太陽所感,所以仲景獨先痓、濕、暍者,為其與傷寒同為一經,根源不異,症亦多同,誤治則殺人,是以不得不先之。今討論既詳,復恐亂傷寒症治之法,不免依近世所述,與霍亂等項別為一卷,其疑似諸疾,又附之後卷,庶幾有所區別乎?」
【痙濕暍敘論一條】
張仲景說:「由傷寒引起的太陽病中,痙病、濕病、暍病這三種,應當另外討論。因為它們與傷寒症狀相似,所以在此一併說明。」
郭雍補充道:「從這裡開始的兩卷內容,都是討論類似傷寒卻非傷寒的疾病,其中痙病、濕病、暍病是最主要的。這三種病症都屬於太陽經,與傷寒難以區分,因此仲景在論述傷寒之前先討論它們。如果不能先辨別這三種病症,就無法準確診斷傷寒。孫思邈也持相同看法。近代醫方論述將這些病症歸類於雜病中與傷寒相似的疾病。然而,其他疑似傷寒的雜病並非太陽經感受外邪所致,所以仲景特別先討論痙、濕、暍,因為它們與傷寒同屬太陽經,病因相似,症狀也有許多共同點,若誤治可能危及生命,因此必須優先辨明。如今詳細討論後,又擔心會混淆傷寒的診治方法,所以依照近代醫家的做法,將這三種病症與霍亂等另列一卷,其他疑似傷寒的雜病則附在後卷,以便有所區分。」
3痓痙二十六條
雍曰:先兄子若明醫道,常疑醫經中痓、痙二字,當只是一字傳寫之誤。蓋漢晉之書皆作痓,如仲景言:結胸病,項亦強,如柔痓狀;千金載之曰:項亦強,如柔痙狀。其二字傳寫之誤明矣。然素問、靈樞二經,亦有痓、痙一病,不同;則自仲景以來,諸書皆有當為痓、當為痙者。後世傳錄者,俱不復辨別也。政和間,先人客京師,有家人病,招東平劉寅診視。劉曰:此痓病也。治之愈。因問痓、痙之別。劉曰:病以時發者謂之痙;不以時發者謂之痓。後歸洛,有兄病傷寒,汗後,以時作痙者;先兄因劉醫語,用龐氏葛根加麻黃湯治之而愈。劉醫之言,不見於諸書。東平昔多名醫,必有由來。後雍頗讀醫經,始悟劉醫之言,雖當而不盡也。蓋二字之誤,固多有之。在漢晉之書中,有當為痓者;亦有當為痙者。在隋唐之書中,亦有當為痓、當為痙者。方知痓、痙必竟二字。蓋痓者病名,如曰中風、傷寒之類也;痙者症名,如結胸、痞氣之類也。如此言痓、濕、暍三病,則痓是病名;不可作痙也。倉公當歸湯方云:主賊風口噤、角弓反張痙者。則是痙病中一症之名,不可作痓也。蓋痙是經脈與筋強直反張之病,故為病中之一症。所以諸風有痙;傷寒亦有痙。痓病之中,亦有痙不痙者。大抵痓為輕;痙為重。痓而又痙者,尤為重。劉氏雖不分病名與症名有異,而痓病不以時發,故有累日不知人事者。痙病則隨發隨止,孫真人所謂須臾有十數發者,則又與病以時發、不以時發之言相應也。故雍謂痓病名、痙症名者,究其源也;劉謂以時發、不以時發者,別其流也。活人書又曰:陰陽二痓者。此言非古,恐出於後世。雍以意度之:剛痓之痓名陽痓;柔痓之痓名陰痓。朱氏雖言陰陽二痓,而終不明辨;第曰陽痓屬剛,陰痓屬柔而已。其症與藥,俱不詳言之。仲景曰:太陽病,脈沉而細者,名曰痓。又曰:太陰病,發熱無汗,反惡寒者,名曰剛痓。又曰:太陽病,發熱汗出而不惡寒,名曰柔痓。巢氏曰:柔痓惡寒。雍曰:詳剛痓,即與太陽傷寒症同;柔痓,即與太陽中風症同。然傷寒脈浮緊;中風脈浮緩。痓病脈沉細,當以脈別之。又曰:病身熱足寒,頸項強急,惡寒,時頭熱面赤,目脈赤,獨頭動搖,卒口噤,背反張者,痙病。雍曰:此病為痓症字誤。問曰:痓病何由而感也?素問三十七篇曰:肺移熱於腎,傳為柔痓。仲景曰:太陽病,發汗太多,因致痓。又曰:瘡家雖身疼痛,不可發汗;汗出則痓。在叔和曰:風病下之痓,復發其汗,必拘急。此皆致痓之由也。千金曰:先因傷風,後感寒濕,則致痓。故柔痓亦有不惡寒而惡風者。問曰:痓脈如何?仲景曰:脈沉而細。叔和曰:其脈伏堅直上下。
《痓痙二十六條》:
我(雍)的兄長精通醫術,曾懷疑醫書中「痓」與「痙」二字是傳抄錯誤所致。漢晉文獻多寫作「痓」,例如張仲景描述「結胸病,項背強直如柔痓狀」,《千金方》卻寫作「柔痙狀」,可見二字確有混淆。但《黃帝內經》中「痓」「痙」被視為不同病症,後世醫書也各有用法,抄錄者未加區分。
政和年間,家父在京城請東平劉寅醫師診治家人,劉醫師診斷為「痓病」並治癒。詢問區別時,劉解釋:「定時發作稱痙,不定時發作稱痓。」後來兄長患傷寒,汗後定時痙攣,依劉氏說法用龐安時葛根麻黃湯治癒。劉氏見解雖未載於醫籍,但東平醫術淵源有自。
我研讀醫經後認為:二字本不同。「痓」是病名(如中風、傷寒),「痙」是症狀(如結胸、痞氣)。例如「痓濕暍三病」的「痓」為病名;倉公當歸湯治療「角弓反張痙」的「痙」則是症狀。痙症屬經脈筋絡強直,可見於多種疾病,痓病未必伴隨痙症。通常痓病較輕,痙症較重,合併時最危急。
劉氏雖未區分病名與症狀,但指出「痓病不定時發作可能昏迷多日,痙症發作短暫頻繁(如孫思邈所言『片刻發作十餘次』)」,與臨床相符。我認為區分「痓病/痙症」是溯本,劉氏「發作時機論」是析流。
《活人書》提出「陰陽二痓」新說,我推測「剛痓屬陽,柔痓屬陰」,但朱肱未詳述症狀與用藥。張仲景定義:太陽病脈沈細為痓;無汗惡寒為剛痓;汗出不惡寒為柔痓。巢元方補充柔痓會惡寒。我註解:剛痓類似太陽傷寒(脈浮緊),柔痓似太陽中風(脈浮緩),但痓病脈沈細可資鑑別。
另有記載描述「發熱足冷、項強惡寒、面赤目赤、口噤背反張」為痙病,我認為此處「痙」字應為「痓」之誤。
致病原因:《黃帝內經》指「肺熱傳腎致柔痓」;仲景認為「太陽病過汗」或「瘡家誤汗」可致痓;王叔和補充「風病誤下再汗會拘急」;《千金方》提出「先傷風後感寒濕」亦致痓,故柔痓可能惡風而非惡寒。
脈象特徵:仲景言「沈細」,叔和稱「伏堅直上下」。