傷寒

卷上 (4)

1太陽方總論

此仲景所深戒也。要知少陰見陽證而用麻黃,必固以附子。太、少異位,陰陽殊途,故寒溫有別。桂枝證之煩,因於木旺,故用微苦微寒之劑以升降之;大青龍之兼躁,因於風動,故用至陰至重之品以鎮墜之。有汗無汗,虛實不同,輕重有差也。必細審其所不用,然後不失其所當用耳。

按:許叔微云:「桂枝治中風,麻黃治傷寒,大青龍治中風見寒脈、傷寒見風脈,三者如鼎立。」此方氏三大綱所由來。而大青龍之證治,自此不明於世矣。不知仲景治表,只在麻、桂二法,麻黃治表實,桂枝治表虛,方治在虛實上分,不在風寒上分也。蓋風寒二證,俱有虛實,俱有淺深,俱有營衛,大法又在虛實上分淺深,並不在風寒上分營衛也。

夫有汗為表虛,立桂枝湯治有汗之風寒,而更有加桂去桂、加芍去芍,及加附子、人參、厚朴、杏仁、茯苓、白朮、大黃、龍骨、牡蠣等劑,皆是桂枝湯之變局。因表虛中更有內虛內實淺深之不同,故加減法亦種種不一耳。

以無汗為表實,而立麻黃湯治無汗之風寒,然表實中亦有夾寒夾暑、內寒內熱之不同,故以麻黃為主而加減者,若葛根湯,大小青龍、麻黃附子細辛甘草、麻黃杏仁甘草石膏、麻黃連翹赤豆等劑,皆麻黃湯之變局,因表實中亦各有內外寒熱淺深之殊也。

葛根湯因肌肉津液不足,而加芍藥、葛根,大青龍因內熱煩躁而加石膏,小青龍以乾嘔而咳,而加半夏、細辛、乾薑,麻黃附子細辛甘草二方,以脈沉而加附子,若連翹赤豆梓皮,濕熱發黃而加。

諸劑皆因表實,從麻黃湯加減,何得獨推大青龍為鼎立耶?何但知有風寒,而不知有風熱,但知有中風見寒、傷寒見風之症,而不知小青龍之治風寒、大青龍之治風熱、麻杏甘膏之治溫熱、麻翹豆湯之治濕熱,表實中更有如是之別耶?且前輩之鑿分風寒者,拘於脈耳。不知仲景之論脈甚活而不拘,如大青龍之條,有中風而脈浮緊、傷寒而脈浮緩,是互文見意處。言中風脈緩,然亦有脈浮緊者;傷寒脈緊,然亦有脈浮緩者。

蓋中風傷寒,各有淺深,或因人之強弱而異,地之高下而異,時之乖和而異。證既不可拘,脈即不可執。如陽明中風而脈浮緊,太陰傷寒而脈浮緩,不可謂脈緊必傷寒,脈緩必中風矣。按《內經》脈滑曰風,則風脈原無定象;又盛而緊曰脹,則緊脈不專屬傷寒;又緩而滑為熱中,則緩脈亦不專指中風矣。且陽明中風,有脈浮而緊者,又有脈弦浮大者。

必欲以太陽之脈緩自汗、脈緊無汗,定分風寒,割裂營衛,他經皆有中風,皆不言及何耶?要知脈緊固為有力,脈浮緩亦不是浮弱,即《內經》緩而滑為熱中之脈也。蓋仲景憑脈辨證,只審虛實。故不論中風傷寒脈之緩緊,但於指下有力者為實,脈弱無力者為虛;不汗出而煩躁者為實,汗出多而煩躁者為虛;證在太陽而煩躁者為實,證在少陰而煩躁者為虛。實者可服大青龍,虛者便不可服,此最易知也。

白話文

《太陽方總論》

這是張仲景極力告誡的重點。要知道少陰證出現陽證而用麻黃時,必須配合附子固護陽氣。太陽與少陰病位不同,陰陽性質迥異,所以治法有寒溫區別。桂枝證的煩悶源於肝木旺盛,故用微苦微寒藥物調理氣機;大青龍證的兼見煩躁是因風邪擾動,故用至陰至重的藥物鎮攝。有汗無汗反映虛實差異,治療輕重自然不同。必須仔細辨析不適用的情形,才能真正把握應當如何用藥。

許叔微曾說:"桂枝湯治中風,麻黃湯治傷寒,大青龍湯治中風見寒脈、傷寒見風脈,三方如鼎足而立。"這便是方氏三大綱領的由來。但此後大青龍湯的真正用法反而鮮為人知。其實仲景治表證只有麻黃、桂枝兩法:麻黃治表實,桂枝治表虛,關鍵在虛實辨證而非風寒區分。因為風寒證都有虛實、淺深、營衛之分,根本仍在於虛實定淺深,不必拘泥風寒分營衛。

有汗屬表虛,立桂枝湯治有汗的風寒證。另有加桂去桂、加芍去芍,以及加附子、人參、厚朴、杏仁、茯苓、白術、大黃、龍骨、牡蠣等變化方劑,都是桂枝湯的靈活運用。因表虛證中還分內虛內實、病位淺深不同,所以加減法也變化多端。

無汗屬表實,立麻黃湯治無汗的風寒證。但表實證也有兼寒夾暑、內寒內熱之別,故以麻黃為主發展出諸多變方:如葛根湯、大小青龍湯、麻黃附子細辛甘草湯、麻杏甘石湯、麻黃連翹赤豆湯等,都屬麻黃湯演變而來。因表實證本身也存在內外寒熱、病位淺深差異。

葛根湯因肌肉津液不足加芍藥葛根;大青龍因內熱煩躁加石膏;小青龍因乾嘔咳嗽加半夏細辛乾姜;麻黃附子細辛甘草湯因脈沈加附子;連翹赤豆湯因濕熱發黃加梓皮。這些方劑都從麻黃湯化裁而來,怎能單獨抬高大青龍湯鼎足而三呢?為何只知風寒不知風熱?只知"中風見寒、傷寒見風",卻忽視小青龍治風寒、大青龍治風熱、麻杏甘石治溫熱、麻翹豆湯治濕熱等表實證的細緻區別?

前人強分風寒多拘泥脈象。殊不知仲景論脈靈活不拘:如大青龍條提到"中風脈浮緊""傷寒脈浮緩",正是互文見義之筆——中風通常脈緩但也有浮緊,傷寒通常脈緊但也有浮緩。因為中風傷寒各有深淺,隨人體強弱、地域高低、時令變化而表現不同。既然症狀不可拘泥,脈象自然不能固化。就像陽明中風可見浮緊脈,太陰傷寒可見浮緩脈,不能說緊脈必屬傷寒、緩脈必屬中風。《內經》載"脈滑曰風",可見風脈本無定象;"盛而緊曰脹"說明緊脈不專屬傷寒;"緩而滑為熱中"表明緩脈也不專主中風。更何況陽明中風既有脈浮緊者,也有脈弦浮大者。

若強行以太陽病的"脈緩自汗""脈緊無汗"區分風寒、割裂營衛,其他經也有中風為何不提?須知脈緊固然有力,脈浮緩也非虛弱,正是《內經》所言"熱中"之象。仲景憑脈辨證只重虛實:不論中風傷寒脈象緩緊,指下有力為實,軟弱無力為虛;無汗煩躁為實,汗多煩躁為虛;太陽證煩躁為實,少陰證煩躁為虛。實證可用大青龍,虛證絕不可用,這道理再明白不過。