1陽明方總論
故以推陳致新之茵陳,佐以屈曲下行之梔子。不用枳、樸以承氣,與芒硝之峻利,則大黃但可以潤胃燥,而大便之遽行可知。故必一宿而腹始減,黃從小便去而不由大腸。仲景立法神奇,匪伊所思耳。
大承氣湯:
大黃,芒硝,枳實,厚朴
小承氣湯:
大黃,枳實,厚朴
治陽明實熱,地道不通,燥屎為患。其外症身熱汗出,不惡寒反惡熱,日晡潮熱,手足濈濈汗出,或不了了。其內症六七日不大便,初欲食反不能食,腹脹滿繞臍痛,煩躁譫語,發作有時,喘冒不得臥,腹中轉矢氣,或咽燥口乾,心下痛,自利純清水,或汗吐下後熱不解,仍不大便,或下利譫語,其脈實或滑而數者,大承氣湯主之。如大便不甚堅硬者,小承氣湯微和之。
如大便燥硬而證未劇者,調胃承氣湯和之。若汗多微發熱,惡寒未罷,腹未滿,熱不潮,屎未堅硬,初硬後溏,其脈弱或微滿者,不可用。夫諸病皆因於氣,穢物之不去,由於氣之不順,故攻積之劑必用行氣之藥以主之。亢則害,承乃制,此承氣之所由。又病去而元氣不傷,此承氣之義也。
夫方分大小,有二義焉:厚朴倍大黃,是氣藥為君,名大承氣;大黃倍厚朴,是氣藥為臣,名小承氣。味多、性猛、制大,其服欲令泄下也,因名曰大;味少、性緩、制小,其服欲微和胃氣也,故名曰小。二方煎法不同,更有妙義。大承氣用水一斗,先煮枳、樸,煮取五升,內大黃,煮取三升,內硝者,以藥之為性,生者銳而先行,熟者氣純而和緩。仲景欲使芒硝先化燥屎,大黃繼通地道,而後枳、樸除其痞滿。
緩於製劑者,正以急於攻下也。若小承氣則三物同煎,不分次第,而服只四合。此求地道之通;故不用芒硝之峻,且遠於大黃之銳矣,故稱為微和之劑。
調胃承氣湯:
大黃,芒硝,甘草
此治太陽陽明並病之和劑也。因其人平素胃氣有餘,故太陽病三日,其經未盡,即欲再作太陽經,發汗而外熱未解。此外之不解,由於里之不通。故太陽之頭項強痛雖未除,而陽明之發熱不惡寒已外見。此不得執太陽禁下之一說,坐視津液之枯燥也。少與此劑以調之,但得胃氣一和,必自汗而解。
是與針足陽明同義,而用法則有在經在腑之別矣。不用氣藥而亦名承氣者,調胃即所以承氣也。《經》曰:「平人胃滿則腸虛,腸滿則胃虛,更虛更實,故氣得上下。」今氣之不承,由胃家之熱實。必用硝、黃以濡胃家之糟粕,而氣得以下;同甘草以生胃家之津液,而氣得以上。
推陳之中,便寓致新之義,一攻一補,調胃之法備矣。胃調則諸氣皆順,故亦得以承氣名之。前輩見條中無燥屎字,便云未堅硬者可用,不知此方專為燥屎而設,故芒硝分兩多於大承氣。因病不在氣分,故不用氣藥耳。古人用藥分兩有輕重,煎服有法度。粗工不審其立意,故有三一承氣之說。
【陽明方總論】
茵陳具有推陳出新的功效,配合梔子引導濕熱向下排出。若不用枳實、厚朴等行氣藥,以及芒硝的強力瀉下作用,則大黃僅能滋潤胃燥,而無法迅速通便。因此服藥後需經過一晚,腹部脹滿才會減輕,濕熱之邪主要從小便排出,而非經由大腸。張仲景的立法用藥極其精妙,超出常人想像。
大承氣湯:
大黃、芒硝、枳實、厚朴
小承氣湯:
大黃、枳實、厚朴
此方主治陽明腑實熱證,因腸道阻塞、燥屎內結所致。外症表現為發熱出汗、不怕冷反怕熱,傍晚潮熱,手腳汗出黏膩,或神志不清;內症則有六七日無大便,初期想吃卻無法進食,腹脹繞臍疼痛,煩躁說胡話,發作有時間性,氣喘頭暈無法躺臥,腹中排氣,或咽喉乾燥、口乾,心下疼痛,腹瀉清水,或發汗、催吐、瀉下後仍不退熱,仍不解大便,或腹瀉伴隨譫語。脈象實或滑數者,可用大承氣湯。若大便不甚硬結,則以小承氣湯輕微調和。
若大便乾硬但症狀不嚴重,可用調胃承氣湯緩和。但若汗多、微發熱、仍有惡寒、腹部未脹滿、無潮熱、大便未堅硬或先硬後軟,脈象弱或微弱的,不可使用。疾病多因氣機不暢,穢物停滯源於氣機不順,故攻積之劑必配行氣藥為主。「亢則害,承乃制」是承氣湯命名的由來,既祛病又不傷正氣,此為承氣湯的精髓。
承氣湯分大小,有兩層意義:厚朴用量倍於大黃,以行氣藥為主,名為大承氣;大黃用量倍於厚朴,行氣藥為輔,名為小承氣。大承氣湯藥味多、藥性猛、劑量大,意在峻下;小承氣湯藥味少、藥性緩、劑量小,旨在輕和胃氣。兩方煎法亦有深意:大承氣湯先煮枳實、厚朴,再加大黃,最後入芒硝,因生藥性猛先行,熟藥性緩後和,使芒硝先軟化燥屎,大黃繼而通便,枳樸消除脹滿。小承氣湯則三藥同煎,不分先後,僅服少量,以求通便而不峻瀉,故稱微和之劑。
調胃承氣湯:
大黃、芒硝、甘草
此方為太陽陽明併病的調和劑,適用於胃熱偏盛者。若太陽病三日未解,外熱未退,此時外症不除實因裡熱不通。即使太陽病的頭痛項強仍在,陽明病的發熱不惡寒已顯現於外,此時不可拘泥太陽病禁下之說,應給予少量此方調和胃氣,促使汗出而解。此法與針刺足陽明經異曲同工,但作用有經絡與腑臟之別。雖未用行氣藥仍稱「承氣」,因調和胃氣即能順暢氣機。《內經》雲:「常人胃滿則腸空,腸滿則胃空,虛實交替,氣機方能上下。」若氣滯不降,是因胃腑熱結,需以硝、黃軟化糟粕使氣下行,配甘草生津使氣上行,在瀉熱中兼顧生津,一攻一補,調胃之法完備。胃氣調和則諸氣皆順,故亦名承氣。前人見條文中未提「燥屎」,便認為適用於大便未硬者,實則此方專為燥屎而設,芒硝用量甚至多於大承氣湯。因病不在氣分,故不用行氣藥。古人用藥劑量講究,煎服有法,後人不明其意,便有三一承氣湯之謬說。