傷寒

卷之十 (12)

1厥陰誤治

若果屬肺痿。自當云咳膿血矣。既不曰咳。則知不在肺矣。既謂之吐。又謂之嘔。則癰膿必在胃脘矣。更進而求之。又知石膏知母黃芩。乃清胃熱也。葳蕤門冬。所以滋養陰氣也。豈為肺病而設哉。況厥陰木邪。多能傷土。雖或有侮所不勝者。然不能傷金至甚。亦五行自然之理。

少陽篇雖有縱橫二證。乃陽邪之變。非陰邪之所能。明於理數者當自知之。無煩多贅也。

麻黃升麻湯方

麻黃(二兩半去節),升麻(一兩一分),當歸(一兩一分),知母,黃芩,葳蕤(各十八銖),石膏,白朮,乾薑,芍藥,天門冬(去心),桂枝,茯苓,甘草(各六銖)

上十四味。以水一斗。先煮麻黃一二沸。去上沫。內諸藥煮取三升。去滓。分溫三服。相去如炊三斗米頃。令盡。汗出愈。

陰經惟以陽氣為重而無下法。蓋厥陰之陰陽相半。尤為不可偏勝。大凡厥陰寒邪。必至發熱之後。則陽回氣暖而解矣。若其發熱不止。則又為熱氣有餘。若熱在下焦。必便膿血。熱在上焦。則吐膿血。即有當下之時。亦無大下之理。一誤下之。危變立至矣。此因誤下。寒邪陷入陰中。

故以麻黃為君。升麻為臣。桂枝為佐。以升發其寒邪。發越其陽氣也。知母黃芩為臣。所以殺其鬱熱之邪也。石膏為佐。所以清肅上焦。利咽喉而解胃熱也。當歸葳蕤。天冬芍藥。養血滋陰。所以治膿血也。白朮補土。乾薑守中。甘草和脾。茯苓淡滲。皆所以溫裡寒而理中焦。

補下後之虛。治泄利之不止也。此條脈證雖繁。治法雖備。然終是寒邪誤陷所致。故必待麻黃升麻桂枝之汗解。而後可愈。故麻黃升麻之分兩居多也。

或問此條原文中。如寸脈沉遲。乃寒脈也。手足厥逆。乃寒證也。下部脈不至。下焦虛寒也。泄利不止。中氣虛寒也。唯咽喉不利唾膿血。方為熱證。以脈證論之。寒多於熱。而仲景立方。治熱者反多。治寒者反少。何也。曰。仲景醫聖。洞曉陰陽。深知消息。故能立法垂訓。

豈有誤哉。蓋因此條之寸脈沉遲。手足厥逆等陰寒脈證。皆誤下之變。非本然自有之證。即使如上文本證自見之厥。亦有熱鬱之厥。故厥者必發熱。而有熱不除。及熱氣有餘之變證。熱藥可重用耶。況寒證雖現。而咽喉不利吐膿血之熱證亦現。即上文厥者必發熱之註腳也。又何怪其立方之寒多於熱哉。

至下文下利厥逆者。乃為有陰無陽之證。方有四逆湯之治矣。至既發熱而厥利至甚。躁不得臥。則陽氣竭絕而死矣。故不得不以溫熱為治也。但熱勝不過發癰膿便血耳。無陽則生氣絕滅矣。故陰經必以陽氣為重也。

傷寒本自寒下。醫復吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。乾薑黃連黃芩人參湯主之。

白話文

【厥陰誤治】

如果是肺痿,理應提到咳嗽膿血。既然沒有提到咳嗽,便可知道病變不在肺部。文中既用「吐」又用「嘔」來描述,說明癰膿應位於胃脘。進一步推敲,能理解石膏、知母、黃芩是用來清胃熱的,而葳蕤、麥門冬則是滋養陰氣的,這些藥物哪裡是針對肺病而設的呢?何況厥陰肝木之邪多會損傷脾土,即使偶有剋制肺金的情形,也不會嚴重傷害肺臟,這是五行生剋的自然規律。

少陽篇雖有「縱橫」兩種證型,但屬陽邪變化的範疇,並非陰邪所能導致。明白醫理的人自然能理解,無需多言。

麻黃升麻湯方
麻黃(二兩半,去節)、升麻(一兩一分)、當歸(一兩一分)、知母、黃芩、葳蕤(各十八銖)、石膏、白朮、乾薑、芍藥、天門冬(去心)、桂枝、茯苓、甘草(各六銖)。

以上十四味藥,加水一斗,先煮麻黃一兩沸,去除浮沫,再加入其他藥材,煮取三升藥液,去渣後分三次溫服。每次服藥間隔約為煮熟三斗米的時間。服完後若出汗即痊癒。

陰經病證首重陽氣,禁用攻下法。因厥陰經陰陽各半,尤其不可偏盛。通常厥陰寒邪會在發熱後,陽氣回復而緩解。若發熱持續,則表示熱邪過剩:熱在下焦會引發便膿血,熱在上焦則導致吐膿血。即便偶需攻下,也絕不可大瀉,一旦誤下,危症立現。此證正是因誤下而使寒邪陷入陰經所致。

因此以麻黃為君藥,升麻為臣藥,桂枝為佐藥,用以升散寒邪、發越陽氣;知母、黃芩為臣藥,清除鬱熱;石膏為佐藥,清肅上焦、利咽喉並瀉胃熱;當歸、葳蕤、天冬、芍藥養血滋陰,治療膿血;白朮補脾,乾薑溫中,甘草調和脾胃,茯苓利水滲濕,皆為溫裡寒、調理中焦、補救誤下後的虛損與洩利不止而設。此證雖脈象症狀複雜,但根本是寒邪誤陷,故須依賴麻黃、升麻、桂枝發汗解邪才能痊癒,因此方中麻黃、升麻劑量較大。

或問:原文中「寸脈沈遲」屬寒脈,「手足厥逆」屬寒證,「下部脈不至」為下焦虛寒,「洩利不止」是中氣虛寒,僅「咽喉不利、唾膿血」屬熱證。整體看似寒多於熱,為何仲景用方治熱藥多、治寒藥少?答:仲景為醫聖,通曉陰陽變化,故立法無誤。此條寒證脈象皆因誤下所致,非原本症狀。即便前述厥證,亦有熱鬱致厥的情形,厥後必發熱,若熱不退則轉為熱邪有餘,豈能重用熱藥?何況寒證雖現,但咽喉不利吐膿血的熱證同存,正是「厥者必發熱」的體現,故用方側重清熱並不矛盾。

後文提到「下利厥逆」屬純陰無陽之證,才用四逆湯溫熱回陽。若發熱卻伴隨嚴重厥逆下利、躁動不臥,則是陽氣竭絕的死證,此時必用溫熱藥救治。然而熱邪過盛僅引發癰膿便血,若無陽氣則生機斷絕,故陰經必以保全陽氣為重。

傷寒原屬寒性下利,醫者誤用吐下法,導致寒熱格拒而吐瀉加劇。若食物入口即吐,以「乾薑黃連黃芩人參湯」主治。