傷寒

卷之四 (16)

1證象陽旦

且勿治其譫語。以虛陽恐其易脫。胃實可以暫緩。故更當飲甘草乾薑湯。以平其上逆之陰邪。復其虛竭之陽氣。至夜半陽氣還。兩足當熱。然足雖熱而兩脛尚微覺拘急者。重與芍藥甘草湯。以和陰養血。舒其筋而緩其拘急。脛乃得伸矣。此時陰邪已退。陽氣已復。其胃氣不和。

猶譫語煩亂者。然後少與調胃承氣湯。令大便微溏。則胃中熱邪下泄。方能止其譫語而病可愈也。若重發其汗。復加燒針強逼其汗。則亡陽殆甚。幾於敗絕矣。故當以四逆湯主之。

辨誤,陽旦。成注謂是桂枝湯之別名。余閱原文中。其發問之端。則曰證象陽旦。下文答語中。則云病證象桂枝。是仲景明明說出。則成氏之說。未為無據。而喻氏非之云。仲景之圓機活法。妙在陰旦陽旦二湯。以桂枝而有別名。是必一百一十三方。方方皆有別名然後可。此亦膠固不通之論也。

如炙甘草湯。亦可名復脈湯。乃偶然耳。豈有意為之而皆有別名邪。觀其陽旦陰旦之說。並未有所引據。而云桂枝加桂曰陰旦湯。桂枝加黃芩為陽旦湯。謂陽旦者。天日晴暖。及春夏溫熱之稱。陰旦者。風雨晦冥。及秋冬涼寒之稱。遇時令溫熱。則加黃芩。名曰陽旦。遇時令涼寒。

則加桂。名曰陰旦。豈時令溫熱之時。更無陰寒之症。時令寒涼之候。必無溫熱之病邪。若是。則四逆理中。必用之於秋冬。白虎青龍。必施之於春夏矣。其何以謂之圓機活法乎。且云病人得之便厥。明明誤在黃芩。助其陰寒。若單服桂枝湯。何以至是。由此觀之。是全不知黃芩之寒涼。

與陽虛之汗泄。其害為孰大矣。夫黃芩。寒涼之小者也。倘誤服之。不過損其胃中之熱氣耳。豈能令四肢便厥。若夫陽虛之證而汗泄之。則不唯更損其衛。且敗泄其真陽矣。焉得不至於得之便厥邪。蓋以衛氣為真陽之所發。真陽為衛氣之本根故也。所以厥逆瞤惕。及四肢微急。

難以屈伸之類。皆誤汗亡陽所致。二者相較。為何如哉。又云。觀增桂令汗出一語。豈不昭昭邪。揣其微意。不過因增桂令汗出一語。遂以桂枝湯加桂為陰旦湯。愚以為增桂令汗出。是增桂枝而非肉桂也。李東垣謂桂性辛熱。陽中之陽也。氣之薄者。桂枝也。氣之厚者。桂肉也。

經云。氣薄則發泄。故桂枝上行而發表。氣厚則發熱。桂肉下行而補腎。此所謂增桂令汗出者。非桂枝邪。若曰加桂為陰旦湯。則上篇燒針令汗之桂枝加桂湯。亦可稱陰旦湯矣。今學者何以別乎。陽旦一湯。金匱要略云。產後風續之。數十日不解。頭微痛惡寒。時時有熱。心下悶。

乾嘔。汗出雖久。陽旦證續在耳。可與陽旦湯。注云。即桂枝湯。並無加黃芩之說。亦無陰旦湯。據活人書一百一十三方之外。更有李根湯。霹靂散。葳蕤湯等雜方。內有陽旦陰旦二湯。其陽旦湯。云治中風脈浮。發熱汗出。惡風頭項強痛。鼻鳴乾嘔。則仍是仲景桂枝湯脈證。

白話文

證象陽旦

此時暫且不要處理病人的譫語(神志不清、胡言亂語),因為虛弱的陽氣可能容易消散,胃部實熱可稍緩處理。應先給予「甘草乾薑湯」,以平息上逆的陰邪,恢復虛弱的陽氣。到了半夜陽氣恢復時,兩腳會變暖。但若雙腳溫暖而小腿仍有些緊繃僵硬,則再給予「芍藥甘草湯」,調和陰血、滋養筋脈,舒緩拘急,使小腿得以伸展。

此時陰邪已退,陽氣已復,但胃氣尚未調和。若仍有譫語煩躁的情況,再少量給予「調胃承氣湯」,讓大便略溏,使胃中熱邪排出,才能止住譫語並治癒疾病。

如果此時錯誤地再次發汗,甚至用燒針強迫出汗,將導致陽氣嚴重耗損,甚至瀕臨衰竭,此時應以「四逆湯」為主治療。

辨誤:陽旦

成無己註解認為「陽旦」是桂枝湯的別名。查看原文中提問時說「證象陽旦」,而後文回答則說「病證象桂枝」,可見仲景已明確指出兩者相關,因此成氏的說法並非毫無根據。但喻昌反對此說,認為仲景的靈活治法在於「陰旦湯」與「陽旦湯」二方,若桂枝湯有別名,難道一百一十三方每方都要有別名?此說未免僵化。

例如「炙甘草湯」有時也稱「復脈湯」,但這只是偶然,並非刻意為每方另取名稱。關於「陰旦湯」與「陽旦湯」,喻氏並未提出明確依據,僅稱桂枝湯加肉桂為「陰旦湯」,加黃芩為「陽旦湯」,並以天氣比喻——陽旦為晴暖春夏,陰旦為風雨秋冬。但此說問題在於:難道溫熱季節就無陰寒之症?寒涼時節必無熱病?若如此,「四逆湯」「理中湯」僅用於秋冬,「白虎湯」「青龍湯」僅用於春夏,這還能稱為靈活治法嗎?

喻氏又說,病人服後四肢冰冷是因黃芩助長陰寒,若單用桂枝湯不致如此。這顯示他輕視了黃芩的寒性與陽虛發汗的危害。黃芩寒性輕微,誤服最多損傷胃中熱氣,豈會直接導致四肢冰冷?反觀陽虛者若再發汗,不只損衛氣,更傷真陽,才會引發厥逆。衛氣源於真陽,因此誤汗亡陽會導致四肢拘急難伸等症。兩者輕重顯而易見。

喻氏引「增桂令汗出」一句,主張桂枝湯加肉桂為「陰旦湯」。但李東垣指出,桂枝性辛熱,氣薄者為桂枝(發汗解表),氣厚者為肉桂(溫補下焦)。「增桂令汗出」應是加桂枝,而非肉桂。若加肉桂即稱「陰旦湯」,那麽《傷寒論》中「桂枝加桂湯」(治燒針發汗)也可稱陰旦湯了,這如何區分?

《金匱要略》提到「陽旦湯」用於產後持續中風,症狀為頭痛惡寒、發熱悶嘔、汗出不止,註解明確指為桂枝湯,並未加黃芩,亦無「陰旦湯」之說。《活人書》在仲景方外另載雜方,其中「陽旦湯」條文與桂枝湯相同,可見其本為桂枝湯別名,後世混淆添加黃芩之說實屬牽強。