難經

卷四 (12)

1五十八難

溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也,各隨其經所在而取之。

溫病者,瘟,疫病也,古無瘟字,溫與瘟通故也。疫者,役也,猶徭役之謂。多見於兵燹之餘,或水旱偏災之後,大則一城,小則一鎮一村,遍相傳染者是也。乃天地沴厲之氣,不可以常理測,不可以常法治也。故《素問》遺篇有五疫之刺,龐安常有青筋索,赤脈啘,黃肉隨,白氣貍,黑骨溫,五色之治。疫之為病,偏溫偏熱者多,偏寒者少,然間亦有之。

如《病源》所載,從春分以後,秋分節前,天有暴寒,皆為時行寒疫也。寒疫初病,寒熱無汗,面赤頭痛項強,蓋得之毛竅開,而寒氣閉之也,與傷寒異處,惟傳染耳。其證多見於金水之年,是金水不能斂藏,人物應之而為寒疫也。若東坡治疫之聖散子,又寒而兼乎濕者也。

近世吳又可之論疫,乃溫熱夾濕者、故其氣臭如屍,色蒸晦垢,舌本深絳,苔如積粉,神情昏擾而驚悸,脈右盛而至數模糊,皆濕熱相搏之徵,故宜達原飲以達募原之伏邪也。至余師愚之清瘟敗毒散,重用石膏,又專治暑熱之成疫者也。越人早鑑於此,故曰:溫病之脈,行在諸經,不知何經之動也。

各隨其經之所在而取之,其旨深矣。若黃坤載以《素問·熱論》之一日太陽,二日陽明,三日少陽,四日太陰,五日少陰,六日厥陰,經隨日傳,六日而盡,須逐日診之,難以預定為解。不知傳經者,乃正氣以次相傳,七日來復,周而復始,一定不移,非病氣之傳也,病氣之傳,本太陽不解,或入於陽,或入於陰。不拘時日,無分次第。

如傳於陽明,則見陽明證,傳於少陽,則見少陽證,傳三陰,則見三陰證。故《傷寒論》曰:傷寒二三日,陽明少陽證不見者,為不傳也。況病邪隨經氣之虛而傳陷,中風傷寒熱病皆然。何以越人於各證之下,皆有專脈,獨於溫病,而云不知何經之動,各隨所在而取之,分明指天地沴厲之氣,不可以常理測治而言,何黃氏之不察妄議,謬之甚矣。

傷寒有汗出而愈,下之而死者,有汗出而死,下之而愈者,何也?

然:陽虛陰盛,汗出而愈,下之即死;陽盛陰虛,汗出而死,下之而愈。

傷寒,為此五病之通稱。但傷寒有汗出而愈,下之則死者;有下之而愈,汗之則死者,其故何歟?蓋寒邪外襲為陰盛,可汗而不可下;熱邪內熾為陽盛,可下而不可汗。王叔和傷寒序例曰:桂枝下咽,陽盛則斃,承氣入胃,陰盛以亡,即此義也。

寒熱之病,候之如何也?

然:皮寒熱者,皮不可近席,毛髮焦,鼻槁,不得汗;肌寒熱者,皮膚痛,唇舌槁,無汗;骨寒熱者,病無所安,汗注不休,齒本槁痛。

寒熱病候之如何者,言忽寒忽熱之病,當候病之所在也。皮寒熱者,言寒熱在皮,邪之中人最淺者。肺主皮毛,開竅於鼻,故邪在皮毛,則皮不能著物,毛髮焦乾,而鼻枯槁不澤也。不得汗,營衛不和也。肌寒熱者,皮內即肌肉,肌肉之邪,由皮膚而入,故皮膚痛也。脾主肌肉,開竅於口,故肌有邪,則唇舌皆受病也。

白話文

【五十八難】

溫病的脈象分布在各條經絡,難以確定是哪一條經絡的異常,需根據病變所在的經絡進行診治。

溫病即瘟疫,古代「溫」與「瘟」相通。疫病如同繇役般廣泛傳染,多發生於戰亂或災荒後,大至一城,小至一村,皆可能蔓延。此為天地間異常的戾氣,無法以常理推測或常法治療。《素問》遺篇記載五種疫病的針刺療法,龐安常則提出針對青筋、赤脈、黃肉、白氣、黑骨五種症狀的治法。疫病多偏溫熱,少見寒性,但偶爾也有例外。

如《病源》所述,春分後至秋分前若遇驟寒,易引發「時行寒疫」。寒疫初期症狀為惡寒發熱、無汗、面赤頭痛、頸項強直,因寒氣趁毛孔開張時入侵所致,與傷寒不同之處在於具傳染性。此症多見於金水之年(氣候偏寒之年),反映天地之氣失調。蘇東坡的「聖散子方」則針對寒兼濕的疫病。

近代吳又可論述的疫病屬溫熱夾濕,症狀包括屍臭味、面色晦暗、舌深紅、苔厚如粉、神昏驚悸、右脈洪大模糊等濕熱交爭之象,宜用「達原飲」透達伏邪。余師愚的「清瘟敗毒散」重用石膏,專治暑熱型疫病。

越人(扁鵲)早有見解,指出溫病脈象難以定位,需依經絡病變處置。黃坤載誤解《素問·熱論》的六日傳經理論,認為病氣傳變無固定次序,實則正氣循經傳遞有規律,而病邪則隨虛處入侵,如太陽病未解,可能轉入陽明、少陽或三陰,故《傷寒論》強調「證不見者為不傳」。越人特指溫病戾氣異常,不可套用常規,黃氏之論實為謬誤。

傷寒治療的汗、下禁忌
傷寒泛指外感病,但治療需辨陰陽:

  • 陽虛陰盛(寒邪外襲):宜發汗,誤用下法則致命。
  • 陽盛陰虛(熱邪內熾):宜攻下,誤發汗則危殆。
    如王叔和所言:「桂枝湯用於陽盛者必死,承氣湯用於陰盛者必亡。」

寒熱病的症狀辨別

  1. 皮寒熱:邪在皮毛,症狀為皮膚灼痛拒觸、毛髮乾枯、鼻燥無汗。
  2. 肌寒熱:邪入肌肉,症狀為皮膚痛、唇舌乾裂、無汗。
  3. 骨寒熱:邪深至骨,症狀為煩躁不安、大汗不止、牙根枯痛。

此段說明寒熱病需根據邪氣所在層次(皮、肌、骨)辨證,反映肺、脾等臟腑關聯的體表徵候。